示談契約書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（甲）被害者　　甲山　一郎　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(乙)加害者　　乙川　太郎　　　　　　

　　　　　上記甲乙間において以下のように示談により争いを解決した。

一、事故の概要

事故の日時　　　　　年　　月　　日

　

事故の場所　　　　　　

加害運転者名　　

加害車両の表示

登録番号　　

車種型式　　　　　　　　年型式乗用車○○○

所有者　　

登録番号　　

車種型式　

事故の発生状況

　　※事故の起きた状況を具体的に記載

　　

二、被害の概要

　　※被害状況の説明

入院　　　　　　年　　月　　日〜　　　　年　　月　　日まで　　日間

通院　　　　　　年　　月　　日〜　　　　年　　月　　日まで　　日間

　

三、示談の内容

１、乙は甲に対して金　　　万円を損害賠償として支払うことを確認する。

内訳

　　治療費　　　　　金　　　万円

　　休業補償費　　金　　　万円

　　慰謝料　　　　　金　　　万円

　　

２、乙は甲に上記損害金を以下の通り支払う。

　示談成立のとき金　　万円を乙の銀行口座に振込む。

　残金は○○年○月から○○年○月までの○ヶ月間において、分割にて月末までに甲
の銀行口座に振込む。

３、乙が上記損害金の一つでも期限までに支払わないときは、甲は通知催告を要せず、
当然に期限の利益を失い、その時の残額全部を直ちに支払わなければならなものとす
る。

４、本件事故により、将来甲に後遺症が発生したときは、乙はその損害の一切を賠償す
るものとする。

５、甲は別途、嘆願書などを作成し、乙の刑事上の責任を軽減するよう努力する。

６、 本件事故に関し、甲と乙の間には、本示談書に記載した事項以外には何らの債権
債務の関係も存在しないことを相互に確認する。

上記、示談成立を証するため、本書２通を作成し、甲乙それぞれが各一通を所持するも
のとする。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　被害者(甲)　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　加害者(乙)　　　　　　　　　　印

※ いったん示談が成立すると、示談をやり直すことはできず、示談後に明らかになった
損害の賠償責任を問うことは出来ませんので注意が必要です。

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