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示談書作成例

         示談契約書


                        
                     住所 
                     (甲)被害者  甲山 一郎     

                     住所 
                     (乙)加害者  乙川 太郎      

     上記甲乙間において以下のように示談により争いを解決した。

一、事故の概要

事故の日時     年  月  日
 
事故の場所      

加害運転者名  
加害車両の表示
登録番号  
車種型式        年型式乗用車○○○
所有者  
登録番号  
車種型式 

事故の発生状況
  ※事故の起きた状況を具体的に記載
  

二、被害の概要

  ※被害状況の説明


入院      年  月  日〜    年  月  日まで  日間

通院      年  月  日〜    年  月  日まで  日間

 

三、示談の内容

1、乙は甲に対して金   万円を損害賠償として支払うことを確認する。

内訳

  治療費     金   万円

  休業補償費  金   万円

  慰謝料     金   万円

  
2、乙は甲に上記損害金を以下の通り支払う。

 示談成立のとき金  万円を乙の銀行口座に振込む。

 残金は○○年○月から○○年○月までの○ヶ月間において、分割にて月末までに甲
の銀行口座に振込む。

3、乙が上記損害金の一つでも期限までに支払わないときは、甲は通知催告を要せず、
当然に期限の利益を失い、その時の残額全部を直ちに支払わなければならなものとす
る。

4、本件事故により、将来甲に後遺症が発生したときは、乙はその損害の一切を賠償す
るものとする。

5、甲は別途、嘆願書などを作成し、乙の刑事上の責任を軽減するよう努力する。

6、 本件事故に関し、甲と乙の間には、本示談書に記載した事項以外には何らの債権
債務の関係も存在しないことを相互に確認する。

上記、示談成立を証するため、本書2通を作成し、甲乙それぞれが各一通を所持するも
のとする。

    年  月  日

           被害者(甲)          印

           加害者(乙)          印




※ いったん示談が成立すると、示談をやり直すことはできず、示談後に明らかになった
損害の賠償責任を問うことは出来ませんので注意が必要です。


当センターでは、示談書の作成をいたしております。

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